撤销-变更-延长人身安全保护令申请书

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  申请人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。

  法定代理人/指定代理人:×××,……。

  委托诉讼代理人:×××,……。

  被申请人:×××,……。

  ……

  (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

  请求事项:

  (请求撤销的,写明:)

  撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

  (请求变更的,写明:)

  1.撤销你院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项;

  2.……(写明变更的人身安全保护令的措施)。

  (请求延长的,写明延长人身安全保护令的措施和期限:)

  延长……×个月。

  事实和理由:

  申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案,你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……号人身安全保护令裁定:……(写明裁定结果)。

  ……(写明申请人主张撤销/变更/延长的事实和理由)。

  此致

  ××××人民法院

  附:××××人民法院(××××)……民保令……号民事裁定书

  申请人(签名或者盖章)

  ××××年××月××日

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